Incassoformulier lidmaatschap

Incassoformulier lidmaatschap Amstelring Ledenservice

Uw persoonsgegevens

Aanhef

Mevr.Dhr.Overig

Achternaam

Voorletter(s)

Geboortedatum

Lidnummer (indien bekend)

Adres

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Plaats

Hoe kunnen we u bereiken?

Telefoonnummer

Mobiel nummer:

E-mail

Financiële gegevens

Ons incassant ID is: NL 50ZZZ332991710000

Rekeningnummer (IBAN)

Tenaamstelling rekeninghouder

Hierbij machtig ik Amstelring Ledenservice om jaarlijks tot wederopzegging €24,- voor het lidmaatschap van Amstelring Ledenservice per automatische incasso van mijn rekening af te schrijven.

Datum

Ik ga akkoord met de automatische incasso van het lidmaatschapsbedrag

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden

Uw persoonlijke gegevens zullen conform de wet op de privacy worden behandeld.

Contactgegevens