Aanmelden lidmaatschap

Voor € 22,- per jaar voor het hele gezin:

Gratis krukken lenen
Korting op uw zorgverzekering
Compleet aanbod mét ledenvoordeel

Aanmelden voor Lidmaatschap

Uw persoonsgegevens

Aanhef

Mevr.Dhr.

Achternaam

Voorletter(s)

Geboortedatum

Adres

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Plaats

Hoe kunnen we u bereiken?

Telefoonnummer

E-mail

Uw huisgenoten

Huisgenoten kunnen gratis lid worden van Amstelring Ledenservice als u zich aanmeldt! Vul hieronder uw partner, kinderen of overige huisgenoten in.

Geslacht

Voorletter(s)

Volledige Achternaam

Geboortedatum

Financiële gegevens

Ons incassant ID is: NL 50ZZZ33991710000

Rekeningnummer (IBAN)

Hierbij verleen ik Amstelring de jaarlijkse machtiging om het lidmaatschapsbedrag van € 22,- van mijn rekening af te schrijven. Let op: bij aanmelding na 1 november wordt voor het lopende kalenderjaar geen bijdrage in rekening gebracht.

U gaat akkoord met de automatische incasso van het lidmaatschapsbedrag

U gaat akkoord met de algemene voorwaarden

Uw persoonlijke gegevens zullen conform de wet op de privacy worden behandeld.

Heeft u hulp nodig?