Aanmeldformulier GeZZond Check

Aanvraag GeZZond Check

Ik ben aanvullend verzekerd bij Zorg en Zekerheid en meld me aan voor de GeZZond Check. Deze check wordt 1 x per 2 jaar vergoed door Zorg en Zekerheid.*

* Vanuit de aanvullende verzekeringen AV-GeZZin Compact en AV-Gemak geldt geen vergoeding.

Let op: voor het aanvragen van een GeZZondcheck hoeft u geen lid te zijn van Amstelring Ledenservice.

Persoonsgegevens

Bent u lid van Amstelring Ledenservice?

NeeJa, ik ben lid

Lidnummer

Waar wilt u de GeZZond Check laten uitvoeren?

AmstelveenHoofddorp

Aanhef

Mevr.Dhr.Overig

Achternaam

Voorletters

Geboortedatum

Adres

Straat

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Hoe kunnen we u bereiken?

Telefoonnummer

E-mail

Opmerking

Contactgegevens